Załącznik nr 2 
Formularz zgłoszeniowy – Stypendium im. Ignacego Domeyki

Imię 	Drugie imię 	Nazwisko	
			
Nr dowodu/paszportu	Adres e-mail	Telefon kontaktowy	
			
Kraj	Karta Polaka 
(dotyczy obcokrajowców)	Rok matury	
	Tak/Nie		
Znajomość języków	

	
Największe osiągnięcia olimpijskie	

	

Załączniki
1.	Dyplomy potwierdzające uzyskanie ww. osiągnięć
2.	List motywacyjny
3.	Inne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu dotyczącego Stypendium im. Ignacego Domeyki zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz zgodnie z klauzulą informacyjną dołączoną do mojej zgody.
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (…) („Rozporządzenie Ogólne”) Uniwersytet Jagielloński informuje, iż:
 
I.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Jagielloński, ul. Gołębia 24, 31-007 Kraków.
II.	W Uniwersytecie Jagiellońskim powołany został Inspektor ochrony danych, ul. Gołębia 24 pok.31, adres e-mail: iod@uj.edu.pl, tel. (12) 663 12 25.
III.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia konkursu dotyczącego Stypendium im. Ignacego Domeyki na podstawie wyrażonej przez Pana/Panią zgody, do czasu rozstrzygnięcia konkursu.
IV.	W razie otrzymania stypendium oraz podjęcia przez Pana/Panią studiów w Uniwersytecie Jagiellońskim Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi administracyjnej stypendium na podstawie Pani/Pana zgody oraz na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym oraz aktów wykonawczych do tej ustawy, przez czas otrzymywania stypendium, a następnie w celach archiwalnych przez okres 50 lat.
V.	W razie otrzymania stypendium, odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
•	Zakład Ubezpieczeń Społecznych,
•	Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego (system POL - on),
•	inne podmioty uprawnione na mocy przepisów prawa.
VI.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich przetwarzanie jest warunkiem otrzymania stypendium.
VII.	Posiada Pani/Pan prawo do: dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania , którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych można przesłać
e-mailem na adres: wgig@uj.edu.pl
pocztą tradycyjną na adres Gronostajowa 3a, pokój 1.08, 30-387 Kraków
lub wycofać osobiście stawiając się w Dziekanacie Wydziału Geografii i Geologii UJ Gronostajowa 3a, pokój 1.08, 30-387 Kraków
Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia Ogólnego.
 
Potwierdzam, że zapoznałem(am) się i przyjmuję do wiadomości powyższe informacje.